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Quais as obrigações do plano de saúde?

Ao escolher um plano de saúde individual, para a família ou funcionários de uma empresa, é importante verificar quais as opções de cobertura e benefícios que o plano oferece. Os planos de saúde possuem obrigações determinadas pela ANS.

A ANS é a Agência Nacional de Saúde Complementar, é muito importante que o contratante verifique antes de assinar qualquer contrato se a operadora (empresa) está registrada nesse órgão.

É ela que define quais são as obrigações que a empresa precisa cumprir para assegurar todos os direitos do consumidor.

A ANS disponibiliza em seu site um rol de procedimentos que é atualizado anualmente e serve como referência básica para a cobertura obrigatória dos planos contratados.

Nós reunimos algumas obrigatoriedades que precisam ser cumpridas conforme as exigências legislativas do órgão de saúde complementar.

plano de saúde

Obrigações dos planos de saúde

  • Consultas médicas ilimitadas e internação hospitalar a qual estão cobertas as consultas e exames necessários, esses serviços são oferecidos conforme o plano contratado.
  • Consultas com outros profissionais da saúde, como nutricionistas, psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e etc, apresentam cobertura obrigatória na segmentação do plano ambulatorial e hospitalar.
  • Obrigatoriedade de cobertura de procedimentos preventivos, endodontia, restaurações, exames complementares ou auxiliares quando incluir plano odontológico.
  • Obrigatoriedade de cobertura de cirurgias odontológicas menores que podem ser realizadas em espaços ambulatoriais, sem anestesia geral. Opção incluída em contratos que incluem plano odontológico.

Outros:

  1. Doenças infectocontagiosas como dengue, malária, febre amarela, e etc: é obrigatória a cobertura assistencial de acordo com os limites do plano contratado.
  2. Órteses, próteses e outros materiais: nos planos que possuem cobertura para internação (ambulatorial, hospitalar com obstetrícia ou sem e plano referência) é exigido o fornecimento de órteses, próteses e acessórios.
  3. AIDS e Câncer: é obrigatório a operadora oferecer cobertura para essas doenças, dentro dos limites do plano contratado, uma vez que se o usuário já tinha conhecimento que era portador das patologias quando adquiriu o plano de saúde, elas são consideradas preexistentes.
  4. Doenças ou lesões preexistentes: as doenças e lesões preexistentes são obrigadas a serem cobertas pelas operadoras de saúde, desse modo elas não podem se recusar a aceitar a contratação.

Cabe somente as operadoras oferecer a esses portadores a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que possui um período máximo de 24 meses a partir da assinatura do contrato.

É permitida a suspensão da cobertura somente a eventos cirúrgicos que exigem procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia (CTI/UTI).

Há também a opção do contratante adquirir a cobertura total para a doença ou lesão preexistente e não se limitar somente aos 24 meses.

  1. Fisioterapia: o tratamento de fisioterapia é de cobertura obrigatória quando houver indicação médica.
  2. Psicoterapia: cobertura mínima de 12 sessões por ano de contrato.
  3. Distúrbios visuais (hipermetropia, astigmatismo e miopia): possuem cobertura exigida para pacientes que possuem miopia moderada ou grave, entre 5 a 10 graus com ou sem astigmatismo até 4 graus. Ou hipermetropia até 6 graus com ou sem astigmatismo até 4 graus.
  4. Tratamento para obesidade mórbida: o tratamento possui cobertura obrigatória quando houver indicação médica.
  5. Deficientes físicos (portadores de necessidades especiais): é assegurado que nenhum indivíduo pode ser impedi do de contratar um plano de saúde por apresentar qualquer tipo de deficiência.
  6. Transplantes de córnea e rim: os transplantes de rim e córnea possuem cobertura para planos com segmentação que inclui internação hospitalar, abrangendo despesas com doadores, medicamentos e acompanhamento clínico pré e pós operatório.
  7. Quimioterapia, hemodiálise, radioterapia e transfusão: todos os planos possuem cobertura ilimitada para quimioterapia, hemodiálise, radioterapia e transfusão de sangue.

Conclusão

Depois de conhecer quais são as obrigações que os planos de saúde precisam cumprir e quais os direitos dos contratantes, analise qual a melhor corretora de seguros que pode oferecer opções de planos de saúde de qualidade.

A Frizzera Porto – Corretora de Seguros disponibiliza planos de saúde e odontológicos individuais, familiares e coletivos. Garanta já o seu serviço de saúde e faça um orçamento sem compromisso pelo site.

 

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